Persoonsgericht samen beslissen

Doel: samen beslissen welke vorm van nierfunctievervangende therapie het beste aansluit op het leven van de patiënt met nierfalen.

Als een patiënt een nierfunctie van <20 ml/min/1.73m² heeft, bespreekt de nefroloog op de poli de behandelopties. Dit gebeurt met een consultkaart en 3 goede vragen. De nefroloog verwijst de patiënt vervolgens door naar de nierfalenpoli.

Op de poli vinden vervolggesprekken plaats met een geriater of maatschappelijk werker:

• Als een patiënt ouder dan 70 jaar is (of als de patiënt jonger is, maar veel comorbiditeit heeft), volgt een screening bij de geriater. Deze doet een cognitieve en lichamelijke screening en kijkt daarbij of de patiënt nierfunctievervangende therapie kan ondergaan. Verder onderzoekt hij of de patiënt kan kiezen welke therapie het beste past.
• Als een patiënt jonger is dan 70, doet een maatschappelijk werker van het dialysecentrum deze screening. Deze komt bij de patiënt thuis op bezoek.

Vervolgens krijgt de patiënt voorlichting over de mogelijke behandelopties. Dit gebeurt tijdens één of meerdere poli-afspraken met de nierfalenverpleegkundige.

Per behandeloptie komen de voor- en nadelen aan de orde. Wat betekent dat voor de situatie van de patiënt? Daarna wordt met het 4-bollenmodel in beeld gebracht:

• hoe iemand leeft
• wat iemand belangrijk vindt in het leven
• op welke manier iemand het leven vorm geeft

Het doel hiervan is dat een patiënt samen met de nierfalenverpleegkundige gericht kijkt welke nierfunctievervangende therapie het beste bij zijn of haar leven past.

Het 4-bollenmodel, gebaseerd op de International Classification of Functioning, Disability & Health (ICF), dat wordt gebruikt om de huidige en de gewenste situatie van een patiënt in kaart te brengen. Het model is onderverdeeld in vier domeinen: Mijn gezondheid, Mijn activiteiten, Mijn eigen manier en Mijn omgeving.

Na het voorlichtingstraject vindt het beslissingsgesprek plaats bij de nefroloog op de poli. Er vindt 4x per jaar een nierfalen-MDO plaats, waarbij alle keuzes en bijzonderheden van de nierfalen patiënten worden besproken. Bij dit MDO zijn een nefroloog, nierfalenverpleegkundige, diëtist en maatschappelijk werker aanwezig.

Tenslotte krijgt de patiënt na afronding van het gehele traject binnen 3 tot 6 maanden een schriftelijk evaluatieformulier om het beslissingsproces te evalueren.

Contactpersoon

Janneke van Deurzen, dialyseverpleegkundige Bernhoven, nierfalen@bernhoven.nl